VOORKOM DAT ARMOEDE TWEE KEER TOESLAAT

In Nederland worden relatief veel kinderen ziek of doodgeboren. Dat vind ik zorgwekkend voor een land met gesubsidieerde en hoogkwalitatieve zorg. Bovendien is er een groeiende ongelijkheid: in arme wijken is het aantal kinderziektes en -sterfte relatief hoger dan in rijkere buurten. Aan die alarmerende toestand kunnen we én moeten we wat doen.

In mijn promotieonderzoek heb ik naar de verantwoordelijkheid van alle betrokken partijen gekeken: zowel die van toekomstige ouders en moeders, als die van hulpverleners en overheidsinstanties. Die brede opzet van mijn onderzoek is onvermijdelijk, omdat anders verantwoordelijkheden makkelijk tegen elkaar worden uitgespeeld. Je krijgt dan redeneringen in de trant van: ‘Als de zwangerschap de verantwoordelijkheid van de moeder is, hoeft de overheid er zich minder mee te bemoeien.’ Het vertrekpunt van mijn medisch-ethische analyses vormden interviews die ik met moeders in spe en zorgverleners hield, onder andere het Rotterdamse Charlois en de Haagse Schilderswijk. Dat was mijn vetrekpunt voor mijn medisch-ethische analyses.

Nauwelijks invloed

Een van de meest verrassende uitkomsten van de interviews vind ik de wijze waarop toekomstige moeders in arme wijken hun verantwoordelijkheid ervaren. Zij blijken net als alle andere moeders het allerbeste voor hun kind te willen en voelen zich dus in die zin verantwoordelijk. Tegelijk hebben ze het idee dat ze nauwelijks invloed hebben op de gezondheid van hun ongeboren kind. Neem stoppen met roken. Al gauw zeggen ze: ‘Ik ken ook een moeder die niet gerookt heeft en toch een ziek kindje heeft gekregen.’ De gezondheid van hun kind ‘overkomt’ ze als het ware. Een vrouw zei letterlijk tegen mij: ‘Wat kan ik anders doen, dan hopen op het beste?’

De vraag rijst dan of professionals bij die toekomstige moeders mogen aandringen op gezonder gedrag – niet roken, minder fastfood, meer bewegen – als dat in het voordeel van hun kind is? Die kwestie heb ik onderzocht door naar een extreem voorbeeld te kijken: als je door een complicatie het leven van een foetus alleen kunt redden door een keizersnede, mag je een zwangere vrouw dwingen om die operatie te ondergaan, ook al geeft ze geen toestemming?

“Gezonde kinderen krijg je een gezonde wijk.”

Op dit moment vechten voor- en tegenstanders van gedwongen keizersnede elkaar de tent uit. Om die impasse te doorbreken, heb ik niet zozeer gekeken naar de argumenten die voorstanders in stelling brengen tegen hun tegenstanders, maar naar de professionele plichten waaraan ze zich als zorgverlener gecommitteerd hebben. Ik heb hun plicht om de autonomie van patiënten te respecteren getoetst op coherentie met hun andere morele opvattingen. Kun je als dokter tegelijk van mening zijn dat je een vrouw mag dwingen haar kind te redden én ervan overtuigd zijn dat je haar autonomie moet respecteren? Ik heb ook naar het ‘principe van eerlijkheid’ gekeken, de plicht om gelijke gevallen gelijk te behandelen. Kun je als zorgverlener een vrouw dwingen een keizersnede te ondergaan om haar dochter te redden én tegelijk een man niet verplichten beenmerg af te staan om zijn zoon in leven te houden? Deze test op coherentie – filosofen gebruiken in dat kader graag de term ‘reflectief equilibrium’ – is vooral bekend geworden door het werk van de Amerikaanse filosoof John Rawls (1921-2002). Met die test laat ik zien dat sommige zorgverleners te makkelijk te zware plichten aan toekomstige moeders toekennen.

Aanpassingsmechanisme

De verantwoordelijkheid van maatschappelijke instellingen rondom zwangerschap vertalen beleidsmakers doorgaans in de roep om meer hulp en zorg voor (kwetsbare) vrouwen met een kinderwens. Daar is wat mij betreft geen uitgebreide ethische analyse voor nodig: dat moeten we doen!

Het probleem is echter dat kwetsbare vrouwen er minder goed in slagen om de geboden hulp om te zetten in een betere gezondheid voor zichzelf en hun kinderen. Dat komt onder andere doordat ze hun ambities – op het gebied van gezondheid, maar ook rondom onderwijs, werk en inkomen – naar beneden bijstellen om hun leven in een achterstandspositie dragelijker te maken. Dit aanpassingsmechanisme wordt ook wel adaptive preferences genoemd, een begrip dat onder anderen ontwikkeld is door de Amerikaanse filosoof Martha Nussbaum (1947). Het is schrijnend dat dit mechanisme de armoede van die vrouwen in stand houdt.

Een van mijn belangrijkste aanbevelingen aan beleidsmakers is dan ook om de ambities van kwetsbare vrouwen met een kinderwens op te schroeven. Dat doe je niet alleen door bijvoorbeeld te investeren in voorlichting over zwangerschap in het middelbaar beroepsonderwijs, maar ook in betere huisvesting, schuldsanering en onderwijs. Pas dan kun je die adaptive preferences te lijf gaan. Dat klinkt misschien als oud nieuws. Maar het is de enige manier om toekomstige moeders weer regie over hun leven te geven. Gezonde kinderen krijg je in een gezonde wijk.